文件編號：IEC/AF/73/2020-01.1
立項資料真實性及一致性聲明
項目名稱：
方案編號：
本試驗項目已于20XX年X月X日與國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心（CDE）舉行溝通交流會，并根據(jù)形成的會議紀(jì)要/溝通交流記錄等確定試驗方案等資料?，F(xiàn)申請向曲靖市第一人民醫(yī)院倫理委員會立項。（根據(jù)實際情況填寫）
我公司聲明：本試驗遵守國家相關(guān)監(jiān)管部門審批程序，提交至曲靖市第一人民醫(yī)院倫理委員會的資料，與提交至CDE（已獲得許可）/擬提交至CDE（倫理審查前置時適用）的申報資料完全一致；對本項目資料和信息的真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。
我公司對違反上述承諾導(dǎo)致的后果承擔(dān)全部責(zé)任。
XXXX公司（蓋章）
負(fù)責(zé)人簽名：
日期：
