文件編號：IEC/AF/20/2020-01.0
初始審查申請表
(醫(yī)療新技術、新業(yè)務)
項目名稱 |
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新技術名稱 |
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新技術類型 | |||
院類 首次 | 限制類 | 技術難度大、風險高，對醫(yī)療機構的服務能力、人員水平有較高專業(yè)要求而需要設置限定條件的醫(yī)療技術，或需要消耗稀缺資源的、涉及重大倫理風險的，或存在不合理臨床應用需要重點管理。 國家15個限制類技術：造血干細胞移植技術、同種胰島移植技術、同種異體運動系統(tǒng)結構性組織移植技術、同種異體角膜移植技術、同種異體皮膚移植技術、性別重置技術、質(zhì)子和重離子加速器放射治療技術、放射性粒子植入治療技術、腫瘤深部熱療和全省熱療技術、腫瘤消融治療技術、心室輔助技術、人工智能輔助診斷技術、人工智能輔助治療技術、顱頜面畸形顱面外科矯治技術、口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治技術。 省級限制類醫(yī)療技術。 | |
非限制類 | 禁止類技術、國家和省級限制類技術以外的醫(yī)療技術。 | ||
其它 | 醫(yī)療新技術臨床研究 | ||
國內(nèi)首次 |
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項目負責人 |
| 承擔科室 |
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送審文件 |
詳見“送審文件清單”。 |
研究者利益沖突聲明 | 我作為項目負責人，在此項新技術申報和實施過程中不存在經(jīng)濟上、物質(zhì)上、以及社會關系方面的利益沖突。倘若在項目開展過程中發(fā)現(xiàn)目前尚未知曉的利益沖突，我將及時向倫理委員會報告。 | ||||
項目負責人簽字 |
| 聯(lián)系方式 |
| 送審日期 |
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研究者所在科室意見 ：
負責人簽名: | |||||
業(yè)務管理部門意見：
簽名： | |||||
倫理委員會秘書建議審查方式 | □會議審查 □快速審查 | ||||
倫理委員會秘書簽字 |
| 日 期 |
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