上消化道出血是臨床常見(jiàn)的急癥之一，其中以急性非靜脈曲張性消化道出血最為常見(jiàn)，而消化性潰瘍出血又占據(jù)了其半壁江山的地位。
在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的過(guò)程中，除了要對(duì)消化性潰瘍進(jìn)行AHS分期外，還要對(duì)其再出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行評(píng)估，臨床上常用的為Forrest分級(jí)；此外還有急性上消化道出血Rockall 評(píng)分、Blatchford 評(píng)分等協(xié)助評(píng)估患者危險(xiǎn)狀況及再出血風(fēng)險(xiǎn)。
Forrest分級(jí)
Forrest分級(jí)主要是分為三大級(jí)別，即I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)：I級(jí)代表有活動(dòng)性的出血；II級(jí)是有血管的顯露或者新鮮的血凝塊；III級(jí)代表已經(jīng)完全停止出血，屬于愈合期。
其中I級(jí)又分為Ia期和Ib期：Ia期有噴射樣出血；Ib期為活動(dòng)性滲血。
II級(jí)包括IIa期、IIb期、IIc期三個(gè)階段：IIa期潰瘍的底部有顯露血管；IIb期潰瘍底部附著血凝塊；IIc期潰瘍的底部為黑色基底。III期潰瘍的基底潔凈，無(wú)近期出血征象。
Forrest分級(jí)的重要意義之一在于它潰瘍預(yù)測(cè)內(nèi)鏡檢查后預(yù)測(cè)再出血率的概率，同時(shí)對(duì)于不同分級(jí)的病灶，國(guó)際指南指出：
（1）低危征象者（潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對(duì)應(yīng)Forest Ⅱc和Ⅲ級(jí)）不推薦行內(nèi)鏡止血；
（2）潰瘍面附著血凝塊者（對(duì)應(yīng)Forrest Ⅱb級(jí)），須進(jìn)行沖洗，盡量使其脫落（建議根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及條件綜合考慮，并與患者或家屬進(jìn)行充分溝通，因沖洗脫落的過(guò)程中可能出現(xiàn)活動(dòng)性出血），并對(duì)病灶行適當(dāng)治療；
（3）對(duì)潰瘍面附著血凝塊者是否須行內(nèi)鏡治療尚存在爭(zhēng)議，雖然單獨(dú)PPI治療可有效止血，但仍可考慮行內(nèi)鏡治療；
（4）高危征象者（噴射樣出血、活動(dòng)性滲血和血管裸露患者，對(duì)應(yīng)Forrest I a、I b、Ⅱ a級(jí)）建議行內(nèi)鏡止血。
針對(duì)顯性消化道出血患者，首先需評(píng)估循環(huán)狀態(tài)并予液體復(fù)蘇治療。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于判斷患者再出血、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛且較為成熟的預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)主要是Rockall評(píng)分系統(tǒng)與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)。但這兩大系統(tǒng)包括了較多指標(biāo)，并賦予不同分值，臨床醫(yī)師需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。
消化道出血的預(yù)防
老年人上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高，因此重在預(yù)防。上消化道出血的高危人群包括有消化性潰瘍或出血病史、合并幽門(mén)螺桿菌感染、服用糖皮質(zhì)激素、使用非甾體抗炎藥或（和）抗血小板藥物等。
幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的患者應(yīng)在出血控制、生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌根除治療。由于老年人胃黏膜本身很脆弱，對(duì)于長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥、抗血小板藥物或糖皮質(zhì)激素的老年患者應(yīng)進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌篩查，如為陽(yáng)性應(yīng)予以根除。
服用非甾體抗炎藥的患者應(yīng)盡量停用，無(wú)法停藥者應(yīng)加用質(zhì)子泵抑制劑。研究表明，環(huán)氧合酶2抑制劑+質(zhì)子泵抑制劑是目前最佳的預(yù)防上消化道出血的方案。
對(duì)于既往有上消化道出血病史、因防治心腦血管疾病需服用抗血小板藥物的老年患者，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦，首選質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道黏膜病變和上消化道出血，由于氯吡格雷是主要經(jīng)CYP2C19代謝的前體藥，因此，應(yīng)用該藥時(shí)應(yīng)該避免選用主要經(jīng)CYP2C19代謝的質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、艾司奧美拉唑)，以免因二者競(jìng)爭(zhēng)抑制影響氯吡格雷抗血小板活性。可優(yōu)先選用對(duì)CYP2C19依賴(lài)性較低的質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑或雷貝拉唑）。
老年人危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡早靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。
科普專(zhuān)家
姚俊宇，主治醫(yī)師，擅長(zhǎng)消化道疾病診治、內(nèi)鏡下消化系統(tǒng)疾病診治、消化道腫瘤及早期診斷。
