曲靖市人力資源和社會保障局關(guān)于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病
管理工作的通知
曲人社【2015】116號
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，經(jīng)開區(qū)地方事務(wù)局，市直各部委辦局：
為全面規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理服務(wù)工作，更好地保障特殊病慢性病患者的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員患特殊慢性病的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理通知如下，請遵照執(zhí)行。
一、門診特殊病慢性病病種、準(zhǔn)入條件及用藥范圍
（一）特殊?。?1惡性腫瘤、02慢性腎功能衰竭、03器官移植后抗排異治療、04系統(tǒng)性紅斑痕瘡、05再生障礙性貧血、06血友??；
（二）慢性?。?7精神病、08癲癇、09帕金森氏病、10冠心病、11支氣管擴張、12支氣管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15腦血管意外（包括腦出血、腦梗死）、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性腎小球腎炎、20腎病綜合癥、21活動性肺結(jié)核病、22慢性活動性肝炎、23原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、25甲狀腺機能亢進（減退）、26阿爾茨海默病、27系統(tǒng)性硬化癥（又稱硬皮病SSc）、28干燥綜合癥（SS）、29重癥肌無力、30強直性脊柱炎、31原發(fā)性青光眼、32運動神經(jīng)元疾病。
（三）嚴(yán)格執(zhí)行全省基本醫(yī)療保險特殊病慢性病用藥范圍。統(tǒng)一使用云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄對應(yīng)維護數(shù)據(jù)庫。在國家和省調(diào)整藥品目錄后，執(zhí)行由省人力資源和社會保障廳對特殊病慢性病調(diào)整的用藥范圍。
（四）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種準(zhǔn)入條件見附件。
二、門診補助標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)認(rèn)定享受特殊病慢性病門診醫(yī)療補助的人員，門診醫(yī)療費用實行限額管理，不設(shè)起付線。門診特殊病醫(yī)療費用視同住院醫(yī)療費用報銷（含基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險），所發(fā)生的門診治療費用由定點醫(yī)院墊付。門診特殊病（不需放化療的癌癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）患者，每人每年報銷限額5000元，在報銷限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。門診單一慢性病患者每人每年報銷限額2000元，每人最多享受2個病種，增加一個病種，補助增加1000元，每年最高支付限額3000元，在報銷限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。享受特殊病待遇的患者不再享受門診慢性病待遇。特殊病、慢性病患者住院期間不享受門診醫(yī)療補助待遇，全年住院費用總額超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，當(dāng)年不再享受特殊病慢性病門診醫(yī)療待遇。特殊病慢性病患者補助標(biāo)準(zhǔn)按季度支付，每次門診開藥量原則上不超過一個月的用量。
三、特殊病慢性病申報、受理及組織認(rèn)定 患有特殊病、慢性病的參保人員，由本人提出申請，填寫《曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病申報表》，附有關(guān)病史病情證明材料（加蓋醫(yī)院印章），申報表經(jīng)所屬單位和二級及以上醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生審核簽名，所屬單位和診斷醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽名并加蓋公章后統(tǒng)一由參保地所屬單位向參保地經(jīng)辦部門申報（靈活就業(yè)人員由診斷醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽名后本人向參保地經(jīng)辦部門申報）。特殊病、慢性病認(rèn)定領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)組織認(rèn)定工作，原則上每個季度組織認(rèn)定一次。
四、特殊病、慢性病就醫(yī)管理 特殊病、慢性病實行定點就醫(yī)管理，按照就近就便的原則，在具備定點資格的住院醫(yī)療機構(gòu)選擇1個定點就醫(yī)點就醫(yī)購藥，一年選擇一次，年內(nèi)不得變更。二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)原則上應(yīng)單獨開設(shè)特殊病慢性病服務(wù)窗口。為認(rèn)真貫徹落實《云南省人力資源和社會保障廳關(guān)于對全省社會保險基金專項檢查中發(fā)現(xiàn)問題分類進行整改的通知》（云人社發(fā)〔2015〕191號）要求，定點零售藥店不再承擔(dān)此項服務(wù)。
五、特殊病慢性病患者和定點醫(yī)療機構(gòu)的管理 定點醫(yī)療機構(gòu)要建立門診特殊病、慢性病醫(yī)療管理制度，嚴(yán)格按規(guī)定為患者提供服務(wù)，特殊病、慢性病患者要因病施治，合理檢查、合理用藥。
（一）經(jīng)批準(zhǔn)為特殊慢性病患者提供服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)有伙同特殊病、慢性病患者違規(guī)騙取醫(yī)療保險基金的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予簽訂服務(wù)協(xié)議并視情節(jié)停止醫(yī)保支付系統(tǒng)和取消定點資格。
（二）經(jīng)批準(zhǔn)享受特殊病、慢性病的患者有下列違規(guī)情形的，除停止享受特殊病、慢性病門診補助外，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回騙取的醫(yī)?；穑础渡鐣ｋU法》進行處理。
1、將特殊病、慢性病醫(yī)療保險手冊轉(zhuǎn)借他人使用，冒名頂替就醫(yī)購藥；
2、利用特殊病種倒賣醫(yī)保藥品；
3、伙同定點醫(yī)療機構(gòu)以及其它形式騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為。
六、此前與本通知不符的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。
七、本通知從發(fā)文之日起執(zhí)行。
附件：
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病、慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn).doc
2、曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病申報表.doc
3、曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病認(rèn)定表.doc
曲靖市人力資源和社會保障局
2015年9月18日
特殊病、慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn).doc
