一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要的以下醫(yī)療待遇項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
（一）門診醫(yī)療待遇，包括：普通門診、慢性病門診、特殊病門診；
（二）住院醫(yī)療待遇；
（三）住院分娩醫(yī)療待遇；
（四）大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）門診醫(yī)療待遇
1、慢性病門診。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患規(guī)定的門診慢性病病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц叮{入醫(yī)保基金支付的門診慢性病病種、支付項(xiàng)目、支付比例和支付限額見《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種、支付項(xiàng)目、支付比例和支付限額表》。慢性病門診醫(yī)療費(fèi)納入年度最高支付限額累計(jì)。
2、特殊病門診。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患規(guī)定的門診特殊病病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付，納入醫(yī)保基金支付的門診特殊病病種、支付項(xiàng)目、支付比例和支付限額見《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病病種、支付項(xiàng)目和支付比例表》。特殊病門診納入年度最高支付限額累計(jì)。在一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)保基金支付特殊病門診的起付標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)計(jì)算（每年只計(jì)算一次）。
（二）住院醫(yī)療待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別或類別分別設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額。
1、參保人員在各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例見《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例表》；一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，每次住院均按起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不累計(jì)計(jì)算。
2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬(wàn)元。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額按普通門診、慢性病門診、特殊病門診報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)和住院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)合并累計(jì)計(jì)算。
3、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)用耗材按照《云南省人力資源和社會(huì)保障廳 云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材支付范圍的通知》（云人社發(fā)[2016]372號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。
4、參保人員住院醫(yī)療待遇與分級(jí)診療掛鉤。在本省各州、市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的患者，符合按分級(jí)診療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為60%，不符合分級(jí)診療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為50%；在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院報(bào)銷比例為60%，不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院報(bào)銷比例為40%；在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院報(bào)銷比例為50%，不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院報(bào)銷比例為40%。
（三）住院分娩醫(yī)療待遇
符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一、二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“包干支付”，三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩實(shí)行“定額支付”，支付標(biāo)準(zhǔn)詳見下表。
1、支付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | |
順產(chǎn)、難產(chǎn) | 1500 | 1500 | 2000 |
剖宮產(chǎn) | 1800 | 2400 | 3000 |
2、在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩：醫(yī)保中心與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“包干支付”的方式進(jìn)行結(jié)算，支付標(biāo)準(zhǔn)即醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩包干價(jià)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變相分解將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)。
3、在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩：醫(yī)保中心與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“定額支付”的方式進(jìn)行結(jié)算，順產(chǎn)、難產(chǎn)定額支付2000元/例，剖宮產(chǎn)定額支付3000元/例。
4、異地住院分娩：不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的患者，全額自費(fèi)后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要核實(shí)患者住院分娩方式及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按上述（二）、（三）條辦理。
三、大病保險(xiǎn)待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，同時(shí)享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)待遇。大病保險(xiǎn)相關(guān)待遇按曲政辦發(fā)[2013]24號(hào)文件有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一執(zhí)行10000元。
